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Los ligamentos cruzados y sus lesiones, se han convertido en el caballo de batalla de muchas consultas y de controvertidas opiniones.

La rodilla es la articulación más grande y compleja del esqueleto humano. En ella encontramos dos sistemas estabilizadores ligamentosos importantes:

  • aquellos que dan estabilidad en el plano lateral (ligamentos laterales: interno/externo)
  • los ligamentos que dan estabilidad en el plano antero posterior y rotaciones (ligamentos cruzados: anterior y posterior)

La lesión de los ligamentos laterales son en la mayoría de los casos tratados de forma conservadora, dada la capacidad de cicatrización espontánea que poseen y sólo es precisa la inmovilización de la rodilla durante un periodo corto de tiempo en la mayor parte de los pacientes.

Por otro lado, los ligamentos cruzados responden de otra forma al lesionarse, es muy dudosa su capacidad regeneradora y son pocos los pacientes que pueden tratarse de forma conservadora.

En términos generales , cuando un paciente se rompe los ligamentos, hemos de establecer qué estabilidad tiene su rodilla, pues es sin duda la principal función que realizan éstos y sin estabilidad las estructuras articulares se deteriorarán de forma progresiva.

¿Qué supone una rotura del ligamento cruzado?

Un ligamento es un haz de fibras de colágeno con forma de banda cuya función es limitar el movimiento de la articulación para que no sobrepase los límites anatómicos y biomecánicos establecidos. 

Los ligamentos cruzados son dos estructuras fibro elásticas que se cruzan entre sí en el interior de la rodilla, y unen la tibia con el fémur  proporcionando estabilidad en los movimientos de extensión y flexión, así como en el plano rotacional.

Existen dos tipos de ligamentos cruzados:

  • Ligamento cruzado anterior (LCA), evita que la tibia se desplace hacia delante con respecto al fémur. Su rotura es la más frecuente. Así mismo formado por dos fascículos:

El antero medial y el posterolateral, actuando de forma diferente durante la flexo extensión de la rodilla y considerados como los cruzados del ligamento cruzado anterior

  • Ligamento cruzado posterior (LCP), su función es impedir que la tibia se desplace hacia atrás.

¿Cómo se produce una lesión?

Las lesiones de los ligamentos se producen por diferentes causas traumáticas, y pueden ser clasificados según la extensión de su rotura: estas lesiones pueden ser 

  • Una simple elongación de las fibras: considerado como un esguince grado I
  • Rotura parcial de algunas de sus fibras o esguince grado II.
  • Rotura completa de todas las fibras o esguince grado III. 

La lesión de estos ligamentos se puede producir:

  • Tras un cambio brusco de dirección de la rodilla.
  • Deteniéndose súbitamente provocando un freno inesperado a la rodilla que debe luchar con la inercia del cuerpo.
  • Aterrizando incorrectamente de un salto y provocando una inestabilidad 
  • Por contacto directo o traumatismo .

El cruzado anterior es el que con más frecuencia se rompe, y se produce normalmente en los deportistas que sufren una torsión de la rodilla acompañada de un movimiento de extensión, muchas veces por desplazar el cuerpo respecto a la pierna que está fija en el suelo: aterrizar de un salto, bloquearse un esquí o por un traumatismo directo que provoca una alteración en la articulación por  ejemplo en deportes de contacto como el fútbol, baloncesto..etc.

El cruzado posterior se rompe con menor frecuencia, siendo su incidencia en traumatismos directos como los producidos por accidentes de tráfico, en los que la parte delantera del hueso tibial se golpea. La tibia se desplaza hacia atrás y rompe el cruzado que intenta frenar ese movimiento: por ejemplo, en impactos contra el parachoques del automóvil, o contra el salpicadero; o en caídas en moto.

Principales síntomas

Los principales síntomas cuando se sufre una rotura del ligamento cruzado pueden ser:

  • Un chasquido, seguido de dolor pudiendo tener la sensación de inestabilidad, de que algo “ anda flojo o desencajado dentro de la rodilla “.
  • Dificultad cuando se intenta apoyar la pierna, llegando incluso a tener dificultad para caminar.
  • Inestabilidad en la articulación de la rodilla que se manifiesta al caminar o al bajar escaleras, rampas o desniveles . En las roturas paciales, no suele provocar la sensación de inestabilidad, es decir, de que la rodilla se mueve de forma anormal y no la controla al caminar. En las roturas completas, esta sensación mejora hasta aparentemente desaparecer, pero cuando el paciente vuelve a su actividad deportiva, volverá a sentirla y percibe la sensación de como si la rodilla se le fuese hacia delante. 
  • Es habitual que se produzca un derrame articular ( rodilla hinchada ) en las tres primeras horas de haber sufrido la lesión fruto del sangrado al romperse el ligamento .
  • Las roturas del cruzado posterior pueden provocar un hematoma en la zona del pliegue de la rodilla (hueco poplíteo).
  • El movimiento de extensión de la articulación queda limitado y eso hace que el paciente tienda a mantenerla en una posición de semiflexión.
  • Dolor a las maniobras de flexo extensión y manipulación de la rodilla.

La exploración clínica

Es importante tras haber sufrido una lesión, que el profesional experto realice una exploración completa de ambas rodillas, para comparar los hallazgos y descartar otras lesiones asociadas. Una punción de la rodilla con hemartros ( sangre en la articulación) supone, en el 95% de los casos, una rotura del LCA.

Si el derrame provoca mucho dolor ( por la tensión que provoca el acúmulo de líquido intra articular ) , el líquido deberá extraerse ( artrocentesis ) mejorando así el dolor del paciente .

En las horas siguientes a la lesión , el dolor puede evitar una buena exploración, por resistencia muscular al dolor , por lo que en ocasiones es preferible o bien realizar algún tipo de anestesia para poder explorarla, o bien realizar una inmovilización con alguna ortesis / rodillera de protección para poder efectuar una nueva exploración al cabo de unos días.

El diagnóstico inicial precoz, y su rápido tratamiento aumentan el éxito en los resultados obtenidos en los pacientes tratados por estas lesiones

Tratamiento

  • Un tratamiento inicial tras la lesión: FRIO / PROTECCIÓN
  • Frío local, efectivo durante las primeras 72 horas. Se utiliza la típica bolsa con cubitos de hielo o el “cold pack” (bolsa estanca con un gel en su interior que se enfría en la nevera). Nunca en contacto directo con la piel, para evitar quemaduras por congelación. Lo habitual es mantenerlo unos 15 minutos cada hora, cuidando de no sobrepasar las tres horas totales al día.
  • Reposo mínimo de 24 a 48 horas, para evitar aumentar la lesión y el avance progresivo del derrame articular. 
  • Uso de un par de muletas para caminar, evitando el apoyo de la extremidad afecta.
  • Vendaje compresivo elástico, no rígido para evitar problemas con la circulación de la sangre.
  • Elevación de la extremidad durante varios días. Si el paciente está tumbado, se coloca una almohada bajo la pierna, de forma que el pie esté más alto que el corazón. Si el paciente se sienta, apoyará la pierna sobre una silla.

El tratamiento definitivo:  DEVOLVER LA ESTABILIDAD Y FUNCIÓN ARTICULAR

El tratamiento variará según las necesidades individuales del paciente y según se trate del tipo o grado de lesión. Es básico tener el concepto claro, y que no es otro que el de devolver la estabilidad a la rodilla. Si la lesión provoca inestabilidad , el tratamiento quirúrgico es el indicado sin duda alguna. El mantener una rodilla inestable acelerará el proceso degenerativo articular, con lesión de meniscos y cartílagos.

Las lesiones del L.C.A. plantean una controversia terapéutica que deberá ser analizada para cada paciente, considerando su edad, actividad general, laboral y deportiva, y el grado de inestabilidad de su rodilla. Una ruptura de L.C.A. puede ser compensada por los elementos estabilizadores activos (fundamentalmente musculatura del cuadriceps e isquiotibiales), especialmente en adultos mayores, de actividad sedentaria. En caso del diagnóstico precoz de una ruptura de L.C.A. aguda en un paciente joven y deportista, la indicación será la reparación inmediata, y en éste sentido ha sido de gran utilidad el uso de la técnica artroscópica, tanto para confirmar el diagnóstico como para efectuar la reparación    ( ligamentoplastia ).

Existen diferentes técnicas quirúrgicas que podemos emplear para la reparación del LCA / LCP. 

La cirugía abierta hoy en día está totalmente olvidada , dada la agresividad y morbilidad que provoca, siendo el Gold estándar la cirugía artroscópica . 

Hemos de tener en cuenta lo comentado anteriormente, y es la poca o nula capacidad que tiene el ligamento cruzado anterior en cicatrizar, por lo que emplearemos para su reparación, técnicas que aporten una plastia ( ligamento procedente de otra localización anatómica ) para realizar la sustitución del LCA roto ( ligamentoplastia ).

Podemos usar diferentes técnicas :

  • Usando una plastia del propio paciente ( plastia autóloga )

Del tendón rotuliano. ( técnica Hueso – tendón – Hueso )

Del tendón cuadricipital

De la pata de ganso  ( isquiotibiales )

  • Usando una plastia de donante ( banco de tejidos )

Las ventajas que aporta cada técnica han de individualizarse según cada caso, y siempre tendiendo en cuenta mejorar la morbilidad y agresividad de cada técnica en beneficio de la recuperación y estabilidad del paciente. 

Hasta hace pocos años, la “leyenda negra” sobre las plastias procedentes del banco de tejidos era usada por muchos especialistas por desconocimiento y falta de práctica en el manejo de las técnicas quirúrgicas artroscópicas en este sentido, y donde afortunadamente artículos y trabajos publicados recientemente desmienten dichas “ leyendas “ y confirman lo propugnado por algunos de nosotros desde hace años, y no es otra la conclusión a la que llegan que se obtiene los mismos resultados tanto en un tipo de plastias como en las otras, siendo menos agresivas y de mejor y más recuperación las técnicas que emplean plastias de banco de tejidos.

La Rehabilitación 

En cualquiera de los dos casos, tratamiento con cirugía ( lesiones completas o parciales que provocan inestabilidad  ) o sin cirugía ( lesiones parciales que no comportan inestabilidad ) , la rehabilitación juega un papel fundamental para retomar sus actividades diarias. Un programa de terapia física lo ayudará a recuperar la fuerza y el movimiento de la rodilla.

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