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Los ligamentos cruzados se han convertido en el caballo de batalla de muchas consultas:

  • ¿cuándo operar un ligamento cruzado roto?
  • ¿cuándo no?
  • ¿qué técnica se va a utilizar para su reconstrucción?
  • ¿cuánto tiempo voy a estar sin poder hacer deporte?
  • ¿volveré a la actividad física y deportiva de antes?
  • ¿me opero para estar bien o para practicar deporte…?

Estas son solo alguna de las preguntas más frecuentes que escucho cada día en mi consulta.

Intentaremos dar respuesta a la mayoría de ellas.

¿Qué son los ligamentos cruzados de la rodilla?

En la rodilla tenemos dos sistemas estabilizadores ligamentosos importantes.

  • aquellos que dan estabilidad en el plano lateral (ligamentos laterales: INTERNO y EXTERNO )
  • y los ligamentos que dan estabilidad en el plano antero posterior y rotaciones (LIGAMENTOS CRUZADOS: ANTERIOR Y POSTERIOR ).

La lesión de los ligamentos laterales son en la mayoría de los casos tratados de forma conservadora, dada la capacidad de cicatrización espontánea que poseen, y sólo es preciso la inmovilización de la rodilla durante un periodo corto de tiempo en la mayor parte de los pacientes.

Los ligamentos cruzados responden de otra forma al lesionarse, es muy dudosa su capacidad regeneradora y son pocos los pacientes que pueden tratarse de forma conservadora.

En términos generales , cuando un paciente se rompe los ligamentos, hemos de establecer que estabilidad tiene su rodilla, pues es sin duda la principal función que realizan éstos, y sin estabilidad las estructuras articulares se deteriorarán de forma progresiva .

Asemejo siempre esta situación, con la apertura de un cajón del escritorio del despacho:

cuando el cajón se abre con cuidado, los lápices o bolígrafos que se encuentran ordenados por tamaño y colores, permanecerán en su sitio, así como los clips y las tarjetas de visita, esta situación es la que ocurre cuando hay estabilidad ligamentosa, si por el contrario abrimos bruscamente un cajón, nos encontraremos con un desorden espantoso donde los bolígrafos se habrán mezclado con los lápices y los clips con estos a su vez, y las hojas estarán llenas de clips…es la situación de inestabilidad articular, por lo que en ese caso el cartílago y los meniscos sufrirán los daños irreversibles y la inestabilidad producida por la rotura del ligamento en cuestión.

 ¿Cuándo recomendamos una reparación ligamentosa de cruzados a nuestro paciente?

En primer lugar y siguiendo con nuestra filosofía de la estabilidad, valoraremos la estabilidad que tiene la rodilla comparándola con la sana contra lateral.

Hay diferentes maniobras clínicas que ponen de manifiesto dicha estabilidad, aunque suelo apoyarme en mis decisiones quirúrgicas:

  • a parte de la clínica evidenciada en la exploración de mi paciente, y de lo que me relata él
  • en una prueba diagnóstica denominada TELOS.

Esta prueba somete a las rodillas, la sana y la lesionada a un estudio dinámico radiológico.

En una primera fase la rodilla está en reposo y establecemos las relaciones existentes entre fémur y tibia en condiciones normales y compararemos las diferencias existentes entre la rodilla sana y la lesionada.

En un segundo tiempo, aplicaremos una fuerza idéntica en ambas rodillas, una fuerza que hace poner en tensión el ligamento lesionado / sano y estudiaremos esas relaciones entre fémur y tibia y compararemos sus resultados.

Las diferencias por encima de cierta longitud calculada en milímetros, supondrá la inestabilidad o laxitud ligamentosa, por lo que se recomendará al paciente su intervención, realice la actividad que realice, sea deportista o no. Porque la inestabilidad está presente en cada momento de nuestra vida cotidiana, subiendo, bajando escaleras, corriendo hacia el autobús, bajando un bordillo…y no nos podemos permitir el deterioro articular.

El otro tema es ¿Cuándo?.

Realmente hay diferentes estudios que determinan y concluyen que el tiempo transcurrido desde la rotura del ligamento y su intervención, no son factor determinante del resultado, aconsejando que no se realicen cirugías en procesos muy agudos para evitar las complicaciones que se derivan de ello.

Mención aparte para los tratamientos que se realizan en deportistas de alto rendimiento.

Una vez establecida la inestabilidad y valorada la correcta funcionalidad articular, el paciente puede operarse cuando lo desee.

¿Qué técnica utilizaremos? Hay tantas…

Hoy en día el progreso científico y el avance en la instrumentación artroscópica, nos garantiza un arsenal terapéutico variado y diverso, que en ocasiones hace que nuestro paciente no sepa que técnica es la más adecuada.

En la actualidad, es posible la reconstrucción anatómica del ligamento cruzado lesionado.

Cada vez más se habla del bitunel o reconstrucción con doble fascículo, ya que anatómicamente el ligamento cruzado anterior tiene 2 fascículos que actúan de forma independiente en cada momento de la flexo-extensión, aportando estabilidad completa en todo el rango de movilidad.:

  • uno anteromedial
  • otro posterolateral

Los estudios realizados hasta la fecha no encuentran variaciones significativas en el empleo de una técnica con monotunel o un solo fascículo (tradicional) y la realizada con dos fascículos o bitunel (novedosa), aunque se atribuye a los pocos casos con inestabilidad residual post cirugía, el empleo de un sólo fascículo.

Creo que el futuro artroscópico, nos llevará a discernir en el empleo de una u otra técnica.

Una de las características de la rotura de los ligamentos cruzados de la rodilla, es su nula capacidad para cicatrizar por sí solos. Cuando se rompen, en caso de roturas totales, se produce una retracción de las fibras del ligamento, haciendo imposible su auto cicatrización.

Esto distingue estas lesiones de otras de tipo ligamentoso en otras articulaciones como en el tobillo.

Esta peculiaridad hace que para el tratamiento del ligamento cruzado sea necesario el uso de una Plastia:

  • injerto de ligamento para reconstruir el ligamento roto.
  • No podemos coser el ligamento que se ha roto, deberemos sustituirlo por otro ligamento utilizando un trozo de ligamento distinto o plastia.

De ahí el nombre de Ligamentoplastia: tratamiento del ligamento mediante un sustituto.

Esas plastias pueden ser actualmente de 2 tipos :

  • AUTÓLOGOS (extraídos del propio paciente)
  • ALOINJERTOS (extraídos del cadáver).

La técnica clásica y más utilizada es la del empleo de injerto o plastia autóloga, para lo que debemos extraer dicho injerto de una zona dadora, que habitualmente es el tendón rotuliano o la pata de ganso.

Esto tiene sus riesgos y desventajas, que expondré más adelante.

Nuestra técnica desde el año 2004 es la utilización de plastias autólogas (procedentes de cadáver humano) por una cuestión práctica y una filosofía de evitar complicaciones innecesarias.

La obtención de la plastia nos evita la fase de extracción del injerto al paciente (acortando el tiempo quirúrgico en 40 minutos, por lo que hay menor riesgo de infección, y evitamos los trastornos que pueden originarse de la extracción de la plastia del paciente, como fibrosis residual con tendinopatía crónica irreversible, o debilidad de la zona dadora).

¿Existe riesgo de rechazo del injerto si utilizamos las plastias de cadáver?

Esta es una de la preguntas más frecuentes que me realizan mis pacientes cuando les propongo una cirugía de este tipo.

Aunque muchos sean los profesionales que aseguran que sí, siendo sinceros y conocedores de la técnica, no podemos afirmar dicha relación. No es necesario el uso de un tratamiento anti rechazo o anti inmune.

Nuestro equipo trabaja con 2 laboratorios de seriedad y profesionalidad evidenciada donde se obtiene el injerto en pacientes jóvenes fallecidos tras accidente y que han sido sometidos a rigurosos estudios , descartando cualquier patología asociada, como son :

  • los laboratorios de tejidos del Hospital Clínic de Barcelona (TSF)
  • y del Hospital de la Vall d´Hebron de Barcelona

Una vez obtenido el injerto se somete a crioconservación (se congela a 80º bajo cero) por lo que se provoca la muerte celular del tejido (es un tejido desprovisto de ADN, por lo que al implantarlo en nuestro cuerpo vivo, no existe rechazo ni es necesario el tratamiento mediante fármacos como en otro tipo de trasplantes).

Una vez implantado en nuestro organismo, serán nuestras células las que se encarguen de repoblarlo de nuevo y dar vida , hacerlo nuestro.

Diferentes estudios científicos avalan nuestro postulado y garantizan los resultados de tensión, torsión y capacidad de fuerza en el aloinjerto superior a la encontrada en el ligamento cruzado anatómico.

La aplicación de plasma rico en proteínas o incluso su tratamiento con células mesenquimales nos evita las complicaciones y nos asegura su viabilidad e integración.

¿Qué ventajas nos aporta el uso de aloinjertos en el tratamiento de las lesiones del ligamento cruzado?

Desde el punto de vista funcional y anatómico, a mi juicio existen muchas ventajas. No olvidemos que es uno de los sistemas más empleados en países como EE.UU, que es de donde importamos la técnica y fuimos pioneros a nivel nacional en nuestro país, junto a la Clínica Universitaria de Navarra, cuyo Jefe de Servicio de Ortopedia y Traumatología, el Dr. JR. Valentí, es claro defensor de ésta técnica.

En cuanto a las ventajas, destacaremos las principales:

  • Reducción de la tasa de infección, al hacer que el proceso quirúrgico se acorte de forma clara. Actualmente estamos empleando una media de 40 minutos por cirugía.
  • Las cicatrices son menores en el tamaño, por lo que el proceso de cicatrización es más rápido y evita el riesgo de complicaciones en las heridas.
  • Menor agresividad quirúrgica, al preservar los tejidos del paciente, con lo que la inflamación y el dolor post operatorio será menor y por tanto podremos iniciar de forma temprana la rehabilitación del paciente.
  • En menos de 24 horas, el paciente inicia su fisioterapia de la mano de nuestro especialista en fisioterapia y rehabilitación, con métodos pasivos y activos, para comenzar la bipedestación y la carga de la extremidad, haciendo uso de unas muletas y de una férula de protección.
  • El paciente a los 2 días de su ingreso, abandona el Hospital siendo autónomo en lo básico (puede ducharse, puede caminar y subir y bajar escaleras…).
  • No debilitamos ninguna estructura tendinosa al no extraer injerto de ellas. Mi ejemplo bancario es simple en su concepto, para que sacar dinero de un cajón y ponerlo en otro , cuando el banco puede prestarnos la cantidad que necesitamos. El extraer injerto de un lado debilita las estructuras donantes para fortalecer otra lesionada. Mientras que el aloinjerto reforzará sin debilitar.
  • El uso de aloinjerto nos permite realizar técnicas de reconstrucción más anatómicas al disponer de mayor cantidad de plastia (reconstrucción bifascicular …).
  • La incidencia de complicaciones derivadas de la extracción, como tendinitis residual que pueden llegar a imposibilitar la vida deportiva del paciente, aunque infrecuente , existe, por lo que con esta técnica dichas complicaciones quedan anuladas.
  • La estética de la cirugía artroscópica utilizando aloinjerto es más favorecedora que la clásica.
  • En el caso de que el paciente sufra alguna complicación post quirúrgica que nos obligue a retirar el injerto, o bien en una nueva rotura, seguiremos teniendo indemne la zona dadora y podremos utilizar de nuevo otro aloinjerto para una nueva reconstrucción.

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